美国医疗保健付款人核心行政处理解决方案市场（2024 - 2030）

市场规模和趋势

美国医疗保健付款人核心行政处理解决方案市场 预计 2023 年规模为 17 亿美元，预计 2024 年至 2030 年复合年增长率为 7.8%。市场增长归因于对成本降低、技术进步、注册和计费流程现代化的需求不断增长、市场参与者越来越多地采用战略举措以及不断变化的监管和合规要求。

医疗保健支付行业的注册和计费流程现代化正在促进市场增长。通过利用现代技术和高效的系统，医疗保健付款人可以有效地招募新会员、准确地收取服务费用并优化收入管理。这一转变提高了运营效率提高整体服务质量，从而提高客户满意度和忠诚度。将创新方法与遵守登记和计费现代化的最佳实践相结合，使医疗保健付款人能够在市场上获得竞争优势，确保可持续增长并提高财务绩效。

此外，人工智能 (AI) 的不断进步引起了医疗保健行业领导者（包括健康计划高管和学术界）对其对医疗保健运营的潜在影响的关注。医疗支付者正在核心管理处理系统中实施人工智能，以提高自动裁决率，简化事先授权流程，并减少欺诈、浪费和滥用。

美国国家经济研究局于 2023 年 1 月发布的一项研究表明，人工智能在医疗保健领域的广泛采用使美国医疗保健支出减少了 5％ 至 10％，这意味着o 每年节省约 2000 亿美元至 3600 亿美元。该研究将索赔管理、会员服务和企业职能确定为人工智能可以显着降低医疗保健付款人的管理成本的关键领域。

市场集中度和特征

市场增长很高，并且正在加速。市场上的知名企业正在投资于能够满足不断变化的医疗保健监管要求的 CAPS 技术进步。

市场上的技术解决方案具有高度创新的特点，定期开发和引入新技术。

Cognizant 和 HealthEdge Software, Inc. 等主要市场参与者都参与了并购活动。这些公司预计将通过并购扩大其地理覆盖范围并进入新的领域。

该国的法规主要针对欺诈和滥用行为SE 在医疗保健领域，旨在减少提供者的不当行为并追回医疗保健计划不当支付的资金。因此，市场主要参与者正在投资开发符合这些法规的解决方案。

主要市场参与者正在投资解决方案扩展，以满足对 CAPS 不断增长的需求。

案例研究

Geisinger Health Plan (GHP) 旨在扩大其市场份额并开发新的类型系列，但面临着其过时的 20 年核心管理系统的挑战。 GHP 与 Cognizant 合作实施 TriZetto Facets 核心管理平台以及 NetworX Pricer 和 TriZetto Elements，以提高效率、可扩展性和法规遵从性。此次现代化改造将自动裁决率从 75% 提高到 85%，将 20 名员工重新安排到更高价值的活动中，并使 GHP 能够扩展到新市场。该项目在预算范围内按时完成，完成率100%向 CMS 一次性提交和 99% 的提供商付款准确性。

部署洞察

基于云的解决方案在 2023 年占据了 55.42% 的巨大收入市场份额，预计在预测期内将以 9.3% 的复合年增长率实现最快增长。市场增长主要由基于云的解决方案的可扩展性推动，该解决方案使医疗保健付款人能够有效地调整其管理操作以适应不断变化的需求。此外，采用基于云的系统可以减少对本地硬件的需求和后续维护成本，从而促进组织更有效地分配资源。

此外，基于云的解决方案提供远程访问功能，使各种医疗保健专业人员之间能够进行协作，无论其地理位置如何。这种可访问性简化了患者护理和决策时间表。此外，云平台orms 促进高级分析和机器学习算法的集成。人们对采用 CAPS 优势的认识不断提高，预计将在预测期内推动市场增长。

类型洞察

该软件在 2023 年占据最大的收入市场份额，达到 57.56%。对简化管理流程、降低运营成本和提高效率的先进集成解决方案的需求不断增长，正在推动这一增长。此外，监管变化和合规性要求需要实施先进的管理软件，以确保准确及时的索赔、计费和付款处理。此外，包括人工智能和机器学习在内的技术进步正在增强这些软件解决方案的功能和有效性，使其成为医疗保健付款人不可或缺的工具。

服务领域预计将以预测期内复合年增长率最快为 8.6%。  这一增长是由日益复杂的医疗保健法规和政策推动的，这需要专门的专业知识和支持来实现有效的合规和风险管理。

美国主要医疗保健付款人核心行政处理解决方案公司见解

主要参与者正在采用新型开发、合作伙伴关系和并购策略来增加其市场份额。 HealthEdge Software, Inc.、Optum、Cognizant、HealthAxis、Plexis Healthcare Systems、Mphasis 和 SS&C Technologies 等市场参与者主导了市场。

最新进展

• 2024 年 3 月，Cognizant 与 Microsoft 合作，在医疗保健管理中利用生成式人工智能来提高医疗保健支付者和本地部署的类型和效率。此次合作重点关注 Facets 上 TriZetto Assistant 的功能，利用 Azure OpenAI 服务和语义内核将生成式 AI 功能直接纳入 TriZetto 用户界面中。

• 2022 年 10 月，Optum 宣布收购 Change Healthcare。此次收购将两家公司团结在一个共同目标下，即为患者、付款人和医疗保健机构建立一个更加精简、智能和适应性更强的医疗系统。此次收购旨在简化核心管理、临床和支付流程，这对于本地医疗保健和付款人提供患者护理至关重要。此次整合预计将提高运营效率，最大限度地减少复杂性，并有助于整体卫生系统的改进，从而有可能减少费用并改善所有相关方的体验。 

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